患者阿某，男，71岁，维吾尔族，因“多关节疼痛1年余，加重伴肿胀2天”于2024年12月16日来英吉沙县人民医院中医科门诊就诊，患者自述于1年前无明显诱因出现多关节疼痛，疼痛呈锐痛，间断性发作，晨起及季节气候变化时症状加重。2024年2月曾在我科以“风湿性关节炎急性发作”住院治疗，经针灸、理疗等对症治疗后症状好转出院，后病情反复发作，病情加重时在家口服止痛药（具体用药及剂量不详）或者热敷，可稍缓解。近2天上述症状进行性加重，多关节疼痛伴肿胀，双手不能自主伸直，畏寒怕冷，偶有关节僵硬等，严重影响患者生活。刻下：全身大关节疼痛明显，多关节疼痛伴肿胀明显，右侧肘腕关节疼痛为甚，右侧肘关节伴红肿热痛，踝关节肿胀及第一跖趾关节疼痛明显，周身关节主动、被动活动时疼痛，末梢血运、感觉及活动未查及明显异常。偶有咳嗽，口干，神志清，精神差，纳呆，寐差，小便色黄，大便不畅，乏力，恶心、呕吐。舌淡红苔薄腻，脉弦滑数。血常规：白细胞计数10.47×109L，红细胞沉降率测定42.00mm/h，C-反应蛋白：172.34mg/L，血清尿酸494.00umoL/L。
西医诊断：风湿性关节炎急性发作。
中医诊断：燥痹（燥热痹阻证）。
治则：破结除邪，活血止痛，清泻里热。
方用大柴胡汤合白虎汤加味：柴胡30g，大黄6g，枳壳15g，黄芩9g，姜半夏9g，赤芍30g，大枣9g，桑白皮30g，生石膏60g，知母12g，山药15g，炙甘草6g，丹参30g，桃仁12g，杏仁9g。取3剂，日1剂，加生姜3片水煎，分早午晚3次服用。
12月19日二诊。患者诉多关节疼痛明显缓解，肘关节红肿明显改善，踝关节肿胀及第一跖趾关节疼痛较前缓解，无发热、乏力等症状，口干、呛咳时作，纳可，寐可，小便正常，大便溏。舌淡红，苔薄腻，脉弦滑略数。中医辨病辨证为：燥痹（气阴亏虚证）。除邪务尽，给予清营汤透热养阴，清解余邪为法。
处方：水牛角30g，生地黄30g，金银花9g，连翘9g，玄参18g，丹参30g，麦冬12g，淡竹叶6g，黄连6g，补骨脂12g，骨碎补15g，吴茱萸3g。取5剂，日1剂，水煎，分早午饭后服用。
按 首诊柴胡重用可破瘀结、除邪气、逐寒热，柴胡配生姜，仿小柴胡汤和解表里，以行表解之功。石膏其味辛、性微寒，可除烦止渴，擅清肺胃之热，既坠热下趋，亦透热外出，防寒顾胃，横通结郁，消散热结。石膏、知母合用，苦寒直折，与大黄攻下导滞同用，引热下行。桑白皮与黄芩合用增强石膏、知母清泻肺热之功。枳壳功能破气消积、利膈宽中、通利大小便，善治上中焦之气滞。丹参活血通络、化瘀通脉、行气止痛，专入血分，善通血脉祛瘀止痛，内至脏腑而化瘀滞，外利关节而通脉络。桃仁逐瘀活血、润燥滑肠。赤芍苦能泄散，微寒能清，专入肝经，清凉散瘀。上三者合用可奏活血祛瘀止痛之效。杏仁与桃仁配伍，苦降润泄，兼辛宣疏散，可降气宣肺、润肠通便，重在腑以通为用。山药与甘草、生姜、大枣益气生津、健脾和胃。如此宣痹清热、活血止痛，急去热结血瘀。
复诊以水牛角清解脏腑之郁热，生地黄凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解毒，三药共用以清热养阴。金银花、连翘、淡竹叶清解余邪。黄连、吴茱萸合用泻火疏肝、清热和胃。丹参清热凉血、活血散瘀。骨碎补补肾强骨、续伤止痛、活血通脉，补骨脂补肾壮阳、补脾健胃，二者同用活血止痛、接骨续筋。复诊清解余热，滋养营阴，除邪务尽。
该案患者为老年人，形体偏瘦，脏腑功能下降，精血亏虚，又常年居于西北地域，病机与燥证密切相关。燥易伤阴，损伤人体阴液，津液血脉干涩，气血痹阻，导致机体孔窍失于濡养干枯，燥热瘀闭于肢体骨节筋脉产生燥痹。发病时节处于2024年甲辰年终之气太阴湿土加临太阳寒水之际，气温较低，寒湿痹阻，风寒湿邪乘袭流注肢体筋脉，郁而化热，加之燥邪与风邪来复，燥易伤津，风行开泄，津伤液耗，气随津失，周身失于敷布润泽，痹证乃成。临床治疗需关注地域因素，寒热并用，温润相兼。首诊时患者病情急重，燥热瘀结，运用重剂泻热通腑，亦不忘润燥滑肠，给予三剂，中病即止，复诊除邪务尽，亦不忘滋阴增液、顾护脾胃。因患者年迈津亏，居于燥邪之地，故当以滋阴润燥、益气健脾、培土生金为出发点缓缓求功，嘱患者注意生活作息调养，培元固本，并渐次调理，以利早日康复。临床辨证论治牢记《素问·六元正纪大论》所言“欲通天之纪，从地之理，和其运，调其化，使上下合德，无相夺伦，天地升降，不失其宜，五运宣行，勿乖其政”，则天道可见，民气可调，时必顺之，阴阳可期。（茹立良 王晓斌 阿尔祖古丽·毛拉 合妮古丽·麦麦提 新疆维吾尔自治区英吉沙县人民医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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